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ヒヤリ・ハット事例に学ぶ今さら聞けない!臨床看護のエビデンス

相互作用のある薬剤を投与してしまった

新人ナースのヒヤリハットレポート

 患者 : Oさん(男性:58歳)

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患者の疾患と処置

1週間前に入院したOさんは、 膵臓癌図説でチェック による腹部痛があり、2日前からMSコンチン(一般名: モルヒネ図説でチェック 硫酸塩水和物徐放剤)60mgを1日2回内服していた。それでも痛いときはレスキューとしてオプソ(一般名:モルヒネ塩酸塩水和物)を20mg内服していた。ある日、新人ナースPさんが消灯時に巡視すると、「痛くて眠れない」と訴えがあった。オプソの内服を勧めたところ、「胃がむかむかして今飲んだらはきそう。点滴の痛みどめはないですか」と言われた。Oさんには入院時、頓用に鎮痛薬ソセゴン(一般名:塩酸 ペンタゾシン図説でチェック )と精神安定剤アタラックスP(一般名:ヒドロキシジン塩酸塩注射薬)を混合した点滴の指示が出されたたことを思い出し、指示を確認して投与することにした。点滴開始10分後、先輩ナースより「Oさんは今、MSコンチンを継続して飲んでるわよね。ソセゴン(塩酸ペンタゾシン)とモルヒネは併用しない方がよい薬でしょう」と指摘を受けた。

発生した事象

ナースPさんは急いでソセゴン(塩酸ペンタゾシン)の点滴を止めに行った。点滴はすでに5分の1ほど滴下されていた。Oさんに痛みの程度を聞くと、「さっきと変わらないよ」との返事だった。

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  • 監修・執筆:
    慶應義塾大学 看護医療学部 准教授 森田夏実
  • 執筆:
    国家公務員共済組合連合会 虎の門病院
  • 企画・編集:
    株式会社メディカ出版
 

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