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ヒヤリ・ハット事例に学ぶ今さら聞けない!臨床看護のエビデンス

静脈留置針を抜去せずに患者さんが退院してしまった!

新人ナースのヒヤリハットレポート

 患者 : Gさん(男性:81歳)

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患者の疾患と処置

尿路感染症図説でチェック で入院していたGさん。 抗菌薬図説でチェック 投与を持続点滴で今朝まで行っていたが、回復したため、朝の採血結果次第で退院することになり、ヘパリンロックして留置針は保存していた。採血結果も良好であったため、本日昼には退院することとなった。退院前に、新人ナースHさんがGさんのところへ行き、「点滴の針が残っていないか確認させてください」と伝え、帰宅用にすでに長袖シャツに着がえていたGさんの袖をめくって腕を確認しようとしたところ、迎えに来ていた家族から、「もう針は入っていないですよ」と言われたため、確認しないまま退室した。Gさんはそのまま退院したが、帰宅後、家族から「左腕に点滴の針のような物が残っています」と電話があり、抜去忘れが発覚した。

発生した事象

Hさんは上司と共にGさんの自宅へ伺い、末梢静脈留置針を抜去した。刺入部に異常や疼痛はなかった。

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  • 監修・執筆:
    慶應義塾大学 看護医療学部 准教授 森田夏実
  • 執筆:
    国家公務員共済組合連合会 虎の門病院
  • 企画・編集:
    株式会社メディカ出版
 

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