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ヒヤリ・ハット事例に学ぶ今さら聞けない!臨床看護のエビデンス

J-VAC*のシリコンドレーンをクランプし、放置してしまった

新人ナースのヒヤリハットレポート

 患者 : I さん(男性:72歳)

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患者の疾患と処置

幽門側 胃癌図説でチェック で、 腹腔鏡図説でチェック 下幽門側胃切除・リンパ節廓清・R-Y再建術を受け、術後5日目の I さん。吻合部にシリコン ドレーン図説でチェック がまだ留置されており、ポータブル持続吸引システム(J-VAC*ドレナージシステム:以下J-VAC*と略)に接続されていた。医師よりドレーンからの排液を検体として提出する指示が出たため、新人ナースJ さんがJ-VAC*の排出口から採取することになった。J さんは排出口をそのまま開けてしまえばドレーン内に吸引されてきている腹水が体内に戻ってしまうと考え、ドレーンをペアンでクランプしてからJ-VAC*の排出口を開け、検体採取した。採取を終え、J-VAC*排出口のキャップを閉めたところで、他の患者さんからのナースコールが鳴った。J さんはペアンを外さずに I さんのもとを離れてしまい、そのまま忘れてしまった。2時間後、他のナースからペアンが付いたままになっていることを指摘された。

発生した事象

ドレーンにはペアンの跡がくっきりついてつぶれていたが、用手で元に戻すことができ、その後の排液も再開された。医師に確認してもらったところ、亀裂などは入っていないことが分かった。しかし、シリコンドレーンをペアンで留めておくと亀裂が入ったり切れたり、長時間吸引されないことで患者さんに悪影響を及ぼしかねないと、J さんは厳重注意を受けた。

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  • 監修・執筆:
    慶應義塾大学 看護医療学部 准教授 森田夏実
  • 執筆:
    国家公務員共済組合連合会 虎の門病院
  • 企画・編集:
    株式会社メディカ出版
 

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