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ヒヤリ・ハット事例に学ぶ今さら聞けない!臨床看護のエビデンス

ダブルバッグ製剤の隔壁開通が不十分だった!

新人ナースのヒヤリハットレポート

 患者 : Cさん(男性:43歳)

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患者の疾患と処置

扁桃周囲膿瘍図説でチェック の治療のため入院していたCさん。ビタミンB1加 末梢静脈栄養図説でチェック 用輸液(ビーフリード)500mLを1日3袋投与していた。新人ナースDさんの勤務帯で2袋目に交換し、次の勤務帯に引き継いだ。その後、Cさんを訪問した次の勤務帯の看護師より、ダブルバッグになっている輸液剤の上室と下室の間の隔壁が一部しか開通しておらず、上室と下室が十分に混合していないことを指摘された。

発生した事象

交換して間もないこと、また一部は開通していたことから、隔壁を完全に開通させて上室と下室を混合させ、点滴を再開する指示が出た。Cさんに自覚症状等の異常は見られなかった。

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  • 監修・執筆:
    慶應義塾大学 看護医療学部 准教授 森田夏実
  • 執筆:
    国家公務員共済組合連合会 虎の門病院
  • 企画・編集:
    株式会社メディカ出版
 

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